Met het invullen van onderstaand formulier machtigt u Stichting Go Dive om ieder kwartaal een bedrag van uw rekening af te schrijven ter grootte van één vierde van de jaarbijdrage voor het duikteam door middel van een automatische incasso. Voor 2019 is de jaarbijdrage gesteld op € 60,-. De machtiging is geldig zolang u lid bent van Go Dive, minimaal één jaar en vervolgens per kwartaal opzegbaar.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.